简言之，科学合理地 进行“根源分析” 需要多个要素协调配合。 它要求建立一种对生产过 程实事求是的公司文化， 它必须以数据资料和观测 事实为基础，而非主观臆 测。最后，管理者对根据 根源分析结果而制定的任 何变革举措都必须进行监控，以求有效。一旦这些步骤 成为常规惯例，整个“根源分析”过程就不再像看牙医 那么简单了事了。

有用的工具是“鱼骨”或“因果”图，这对定义那些牵连 多个部门的问题尤其奏效。如图1所示，在中间位置先画一 条直线，然后沿此分出5条斜线，分别注明人力、机器、方 法、度量和材料，在这条主线的末端描述问题的详情（影 响），然后集合大家自由讨论，集思广益。通过调查和分 析“5Ms”中的每一项内容，同时逐一询问“人力会引发 这一问题吗？”、“机器会造成这一后果吗？”……这一 方法让所有人都参与进来，征求和采集每一个人的意见。 切记，这一阶段所要做的就是进行“头脑风暴”。

要改变上述状况，只有去除惩罚的威胁，真相才会浮 出水面。在这方面，拥有此类文化的Novocain加工厂是一 个很好的例子，值得各位同仁深思。而当你对推卸和逃避 责任的想法无动于衷之时，就是真正的变革发生之日。

 

“根源分析”必须以数据资料和观测事实 为基础，而非主观臆测。

 

问题定义方法
“根源分析”的第一步是要准确阐述发生了什么，有
人将该过程称为“定义问题”。
但实际上要想描绘清楚整件事会很难，因为通常只有
在了解了事故真相之后才能做到这一点。良好的开端是从
询问5个“为什么”开始的，就像钻探一样，你要一点一点
地深挖事情起因。这也许会让你看起来像4岁小孩般幼稚，
但事实证明，你只有在询问了至少5个“为什么”之后，才
有可能弄清问题的真实起因。当然有些事情可能还要再多
问几个为什么，这取决于问题的复杂程度。
不过，虽然一再追问“为什么”有助于了解真正起
因，但难免会让回答问题的人尴尬不堪。因此，除非答复
者毫无畏惧，诚实回应，否则管理者在询问问题时最好不
要强行施压，让局势变得过分紧张，以致使那些本有可能
探明的真相最终石沉大海。
而在阐明问题时，除了多问“为什么”，另一个非常

收集数据

一旦查明所有潜在原因，问题解决的过程就真正开始 了。

而在解决问题的过程中，关键要探究潜在诱因是否确 实对问题发生产生了影响。这就需要对潜在诱因进行逐一 分析。

令人惊讶的是，最佳研究结果往往出自那些对加工 过程知之甚少或毫无经验者之手。因此，作为管理者，你 可以考虑从人力资源或会计部门中招募人手来负责这项工 作。例如，让一个缺乏经验的人来计算进入冷却器的断翅 数目，就能获得清晰、准确的数据。这是因为他们对于相 应加工环节的工作原理没有先入为主的错觉。为了弄清自 己亲眼目睹的东西，他们会不断提出疑问。

需要强调的是，在这一阶段，忠于事实非常关键。在 评判预设原因是否真正具有某项效果时，数据和资料是最 为重要的决定因素。

 

出人意料的是，最佳研究结果往往出自那 些对加工知之甚少或毫无经验者之手。

 

以分析和行动收尾
说了这么多关于“根源分析”的过程，最后一步通常
就是进行分析研究。
尽管一系列假设和潜在原因都已一一列出，但管理
者最终很少会分析判断问题的真正原因。有时，让自己的
“一亩三分地”彻底暴露于聚光灯之下是一件非常困难的
事情。没有人愿意在公众面前出丑，因此，人们通常跳过
这一步而直接进入下一步，从而使得其最终的结论缺乏充
分的数据支持。